本文來(lái)自微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞Plus”，作者/泛舟。
過去3年疫情中發(fā)揮重要作用的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，在疫情之后還會(huì)有怎樣的可能性？業(yè)內(nèi)呼聲頗高的線上首診，有無(wú)放開的可行性？近日發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告》，聚焦互聯(lián)網(wǎng)診療開展現(xiàn)狀與監(jiān)管政策，基于當(dāng)前面臨的主要問題，提出了諸多對(duì)策建議。
該報(bào)告由健聞智庫(kù)聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心黃二丹團(tuán)隊(duì)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院“榮昶·博醫(yī)”卓越醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃團(tuán)隊(duì)合作撰寫，旨在探求如何充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，讓“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”惠及更廣大的患者群體。
3年疫情期間，線下就醫(yī)不同程度受限，互聯(lián)網(wǎng)診療獲得廣泛重視，行業(yè)規(guī)模迅速擴(kuò)大。截至2022年6月，全國(guó)已審批設(shè)置了1700余家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，初步形成線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)體系。根據(jù)中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心(CNNIC)發(fā)布的第51次《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，截至2022年12月，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用戶規(guī)模達(dá)3.63億，占網(wǎng)民整體的34.0%。監(jiān)管層面，從2018年出臺(tái)的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》和《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》，到2022年的《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》，為行業(yè)規(guī)范發(fā)展提供保障的同時(shí)，一以貫之的監(jiān)管思路是將互聯(lián)網(wǎng)診療適用范圍限定于“部分常見病、慢性病復(fù)診”。然而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)界、醫(yī)生群體對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療的范圍至今觀點(diǎn)不一，形式豐富的實(shí)踐探索也已超出政策設(shè)定的簡(jiǎn)單邊界，留下了較大的模糊地帶。
為求解互聯(lián)網(wǎng)診療的監(jiān)管與實(shí)踐偏離的問題，2022年底至2023年初，上述三方團(tuán)隊(duì)以互聯(lián)網(wǎng)診療領(lǐng)域最新政策剖析、醫(yī)患問卷調(diào)研為基礎(chǔ)，聚焦當(dāng)前備受關(guān)注的線上診療范圍的主題，對(duì)來(lái)自一線的知名臨床醫(yī)生群體進(jìn)行了深度訪談。
通過調(diào)研和訪談，研究團(tuán)隊(duì)收集了一線醫(yī)生對(duì)于當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)診療面臨問題的切實(shí)反饋，并據(jù)此提出進(jìn)一步優(yōu)化診療范圍的建言。比如“在部分科室試點(diǎn)線上首診”“探索建立診療范圍負(fù)面清單”等等。
抗疫“第二戰(zhàn)場(chǎng)”
互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)揮重要作用
2020年新冠肺炎疫情爆發(fā)后，由于出行限制和院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，線下診療難以照常進(jìn)行，在國(guó)家政策支持下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供在線復(fù)診、藥品配送、健康咨詢等服務(wù)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，成為抗擊疫情的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”。
接受訪談的醫(yī)生中，有一部分就是在此時(shí)首次接觸互聯(lián)網(wǎng)診療，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)師徐炎就是其中之一。“當(dāng)時(shí)給我們每個(gè)人都在醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開通了賬號(hào)，上線第一天，唯一感受就是烏泱泱全是人，根本忙不過來(lái)。”
在醫(yī)療資源稀缺的偏遠(yuǎn)地區(qū)，互聯(lián)網(wǎng)診療優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用更加凸顯。攀枝花市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生范伯林介紹，攀枝花地處四川南部山區(qū)，與云南接壤，距攀枝花較近的云南麗江華坪縣、寧蒗縣等地患者，平時(shí)也會(huì)到該院就診。疫情期間，人員跨省流動(dòng)受到限制，通過線上問診和咨詢，可以更方便地解決部分患者尋醫(yī)問藥的需求。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年3月，疫情期間國(guó)家衛(wèi)健委委屬（管）醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療比2019年同期增長(zhǎng)17倍，部分平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療量同比增長(zhǎng)20倍，處方量增長(zhǎng)近10倍。而在2022年4-5月上海疫情嚴(yán)重時(shí)期，上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)到上年同期的5.2倍，處方量為上年同期的11.2倍。
2022年12月，國(guó)內(nèi)迎來(lái)奧密克戎變異株感染高峰——據(jù)國(guó)家疾控中心后來(lái)公布的數(shù)字，12月單日陽(yáng)性人數(shù)最高達(dá)到694萬(wàn)——患者蜂擁至各地醫(yī)院發(fā)熱門診和急診，線下醫(yī)療資源極度緊張?；ヂ?lián)網(wǎng)診療憑借突破時(shí)空限制的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，以及在過去3年疫情中積累的線上服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，再次獲得高度重視。12月11日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布通知，允許互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，為出現(xiàn)新冠肺炎相關(guān)癥狀并符合居家治療條件的患者在線開具處方，并委托符合條件的第三方提供藥品配送。
在需求和政策的雙重推動(dòng)下，互聯(lián)網(wǎng)診療再度大顯身手，為抗擊疫情作出巨大貢獻(xiàn)。以南京鼓樓醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為例，該平臺(tái)12月中下旬就診量最多達(dá)1500多人次/日。在平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，京東健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院疫情高峰時(shí)期單日接診量超100萬(wàn)人次。
問卷調(diào)研顯示，隨著互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)逐漸滲透到更大的人群范圍，醫(yī)患雙方對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療的認(rèn)知度、參與度和接受度都達(dá)到了較高水平。接受調(diào)研的醫(yī)務(wù)人員中，超過半數(shù)親身從事過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)工作，超過6成明確表示愿意參與互聯(lián)網(wǎng)診療。在接受調(diào)研的患者中，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“非常了解”和“比較了解”的合計(jì)超過43%，明確表示愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的超過67%。
△受訪醫(yī)務(wù)人員參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的意愿
△受訪患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的了解程度
回歸常態(tài)后
互聯(lián)網(wǎng)診療面臨這些問題
在《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》許可的范疇，目前互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)主要有三種模式：（1）實(shí)體醫(yī)院自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；（2）實(shí)體醫(yī)院與企業(yè)共建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；（3）第三方平臺(tái)依托實(shí)體醫(yī)院設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。但在實(shí)踐中，一線醫(yī)生早已自發(fā)利用豐富多元、形態(tài)和功能不斷更迭的互聯(lián)網(wǎng)工具，在更為廣闊的網(wǎng)絡(luò)生態(tài)中，為自己的診療工作服務(wù)。
淄博市婦幼保健院副主任醫(yī)師司書鵬是最早一批網(wǎng)民之一，網(wǎng)齡可以追溯到上世紀(jì)90年代。21世紀(jì)初，他就開始在網(wǎng)上做健康科普和醫(yī)療咨詢。過去20年，從PC端到移動(dòng)端，從各類醫(yī)學(xué)網(wǎng)站、論壇，到后來(lái)逐漸出現(xiàn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，包括本院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，他幾乎都有過使用經(jīng)驗(yàn)。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，像這樣跨平臺(tái)為患者提供診療和咨詢服務(wù)的醫(yī)生還有很多。此外，時(shí)下主流的社交平臺(tái)，如微信、抖音等，也是醫(yī)生和患者保持溝通、打造個(gè)人品牌的重要渠道。
調(diào)研報(bào)告指出，盡管政府部門的兩個(gè)《管理辦法》和一個(gè)《細(xì)則》，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療范圍作出了“部分常見病、慢性病復(fù)診”的界定，然而政策與實(shí)踐卻存在一定程度的錯(cuò)位。在訪談中，大多數(shù)醫(yī)生均表示不甚了解互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)政策的具體內(nèi)容（包括對(duì)線上診療范圍的規(guī)定），不同醫(yī)生對(duì)“慢性病”“常見病”“復(fù)診”等概念的理解千差萬(wàn)別。
臨床實(shí)踐中，由于病種復(fù)雜、病情多樣，常見病與少見病、慢性病與急性病如何分野，目前并無(wú)明確界限。在各類診療指南中，也并無(wú)對(duì)慢性病、常見病的標(biāo)準(zhǔn)定義?？剖也煌?、資歷水平各異的醫(yī)生對(duì)于慢性病、常見病的認(rèn)知也大不相同。正如浙江省立同德醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師陳博所言，“一般人認(rèn)為的少見病，對(duì)一個(gè)?？漆t(yī)生來(lái)說(shuō)可能就是常見病。”
關(guān)于首診和復(fù)診，不同的醫(yī)生也各有判斷標(biāo)準(zhǔn)。有的醫(yī)生認(rèn)為，只要患者之前在任何正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做過檢查診斷，并能提供對(duì)應(yīng)病歷資料，就可以認(rèn)定為復(fù)診。有的醫(yī)生則認(rèn)為，自己首次接診的患者，無(wú)論之前在任何地方做過診療，都屬于首診。“前面醫(yī)生的診斷也可能是錯(cuò)的。”華山醫(yī)院皮膚科手術(shù)室主任、植發(fā)中心主任吳文育說(shuō)道。
報(bào)告分析指出，傳統(tǒng)研究多從線上、線下診療的差異入手，強(qiáng)調(diào)線上診療的先天缺陷（缺乏面診的直觀體驗(yàn)、缺乏檢查檢驗(yàn)手段等）和風(fēng)險(xiǎn)，并以此劃定互聯(lián)網(wǎng)診療的范圍，無(wú)意中加深了線上、線下診療的鴻溝，既不符合現(xiàn)實(shí)需求，也不利于線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建。
在調(diào)研中，超過80%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己所在科室適合開展互聯(lián)網(wǎng)診療，通過線上交流可以在一定程度上達(dá)到問診的目的。即便是腫瘤等必須到線下就診的疾病，也可以在線上進(jìn)行預(yù)診咨詢。河南省腫瘤醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師吳育鋒介紹，通過該院的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，可以直接為前來(lái)咨詢的患者辦理門診掛號(hào)或入院手續(xù)，從而實(shí)現(xiàn)線上線下服務(wù)的有機(jī)融合。
△不同科室的受訪醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己科室是否適合線上問診的認(rèn)知
事實(shí)上，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)中，基于職業(yè)聲譽(yù)、自我價(jià)值認(rèn)同、醫(yī)患關(guān)系可持續(xù)性的考慮，會(huì)自發(fā)地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，診斷和開具處方都較為審慎。對(duì)于無(wú)法明確判斷的病情，都會(huì)要求患者提供更多檢查報(bào)告或引導(dǎo)患者到線下就診。在贛州市皮膚病醫(yī)院副院長(zhǎng)相勇看來(lái)，診療風(fēng)險(xiǎn)的存在，本質(zhì)上是醫(yī)生的問題，與診療場(chǎng)景無(wú)關(guān)，一個(gè)有專業(yè)水平和責(zé)任心的醫(yī)生，在線上線下都懂得規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展
需要政策釋放更大活力
回顧互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展過程，政策的推動(dòng)和規(guī)范作用始終不可或缺。未來(lái)互聯(lián)網(wǎng)診療的高質(zhì)量發(fā)展，以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)向縱深推進(jìn)，更離不開行業(yè)實(shí)踐與政策層面的緊密互動(dòng)。
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境中，互聯(lián)網(wǎng)已成為不可或缺的基本要素，混合多元的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及工具，不僅提升了醫(yī)生的診療效率，降低了患者的時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本，也促進(jìn)了診療資源的均等化；線上與線下融合的新型診療模式，大大拓展了醫(yī)患溝通的廣度與深度，從而達(dá)成更好的診療效果，構(gòu)建更良好的醫(yī)患關(guān)系。
為進(jìn)一步發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢(shì)，以實(shí)現(xiàn)更高水平的國(guó)民健康產(chǎn)出，報(bào)告建議根據(jù)當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)診療的實(shí)際情況，優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)，對(duì)監(jiān)管政策框架作出適度調(diào)整。
一方面，適度探索線上首診，給予醫(yī)生更大的選擇權(quán)。開放初期，可在部分已得到實(shí)踐充分證明、適合線上首診的?？七M(jìn)行試點(diǎn)。皮膚科是受訪專家公認(rèn)最適合開展線上首診試點(diǎn)的科室，因?yàn)榇蟛糠殖Ｒ娖つw病都不需要檢查檢驗(yàn)，通過觀察皮膚病灶即可作出診斷，而且治療皮膚病的口服和外用藥物，患者無(wú)需前往醫(yī)院也可獲取。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖認(rèn)為，線上首診可以通過試點(diǎn)逐步放開，發(fā)現(xiàn)問題再及時(shí)回調(diào)。首診放開后要制定相關(guān)規(guī)范，劃定紅線，政策落地時(shí)，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、平臺(tái)的首診責(zé)任如何界定，細(xì)則也要特別明確。
探索線上首診，還可以考慮家庭醫(yī)生與專科醫(yī)生協(xié)同的模式?；颊呖稍诤灱s家庭醫(yī)生協(xié)助下，與互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)上的專家進(jìn)行對(duì)接，家庭醫(yī)生不僅能為患者實(shí)施檢查，并在當(dāng)面溝通中更清晰地了解病情；還可以更專業(yè)高效地向線上專家傳遞患者信息，協(xié)助專家作出準(zhǔn)確診斷。探索家庭醫(yī)生與互聯(lián)網(wǎng)診療資源的融合，也可增強(qiáng)家庭醫(yī)生與社區(qū)內(nèi)患者的溝通黏性和信任度，從而為實(shí)現(xiàn)基層首診，推動(dòng)分級(jí)診療開辟新的路徑。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院是上海首家獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照的公立醫(yī)院，該院執(zhí)行院長(zhǎng)朱福表示，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診和轉(zhuǎn)診功能，社區(qū)醫(yī)生就可以更方便地幫助患者找到上級(jí)醫(yī)院專家和辦理入院手續(xù)，患者不需要再排隊(duì)、掛號(hào)。
另一方面，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)探索建立線上診療負(fù)面清單，替代“常見病”“慢性病”的模糊界定。鑒于現(xiàn)行制度與診療指南無(wú)法對(duì)常見病、慢性病作出明確定義，互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)中，對(duì)于以上診療范圍的確定，各專科具有較大差異，判斷標(biāo)準(zhǔn)因人而異，不利于互聯(lián)網(wǎng)診療的規(guī)范化開展。吳文育認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)診療范圍的監(jiān)管，“負(fù)面清單”比“正面清單”更為適宜。負(fù)面清單可由立法者、政策制定者與醫(yī)學(xué)專家根據(jù)各學(xué)科特點(diǎn)，共同探討制定，以確?？茖W(xué)性、可行性和合法性。“對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系，互聯(lián)網(wǎng)診療是一個(gè)加分項(xiàng)，沒有必要去限制它的應(yīng)用。”吳文育說(shuō)。
