本文來自微信公眾號“根新未來”，作者/陳根。
人們苦電子病歷已久。大多數(shù)人都有過這樣的就醫(yī)經(jīng)歷：當(dāng)人們在不同的醫(yī)院就診時，醫(yī)生總會問起之前在其他醫(yī)院做過什么檢查和治療，尷尬的是，往往患者也是一片茫然，即便是知道自己的狀況和病情，也無法準確描述。這個時候，很多人都會想，為什么這些早就電子化的信息不能在醫(yī)院之間共享呢？
針對電子病歷的問題，今年兩會期間，全國政協(xié)委員許可慰和19位委員聯(lián)名提案：建議全國統(tǒng)一醫(yī)院電子病歷。統(tǒng)一電子病歷的提案一出，就引起了廣泛的討論。事實上，統(tǒng)一電子病歷并不是首次提出了，但問題是，這么多年過去了，為什么醫(yī)院的電子病歷仍未統(tǒng)一？又是什么阻礙了電子病歷的統(tǒng)一？
為什么要統(tǒng)一電子病歷？
電子病歷，就是指醫(yī)療機構(gòu)用信息化的手段，將門診、住院患者的病情、臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)過程，按照統(tǒng)一的規(guī)范和編碼，記錄下來。電子病歷內(nèi)容包含了患者在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄、醫(yī)師為患者所做的治療記錄以及對患者的護理記錄。這種電子化的記錄，是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。
電子病歷不僅能實現(xiàn)病歷及診療信息的存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)，還能在一定的規(guī)范下進行分享。而統(tǒng)一電子病歷的好處更是不言而喻的。
推行全國統(tǒng)一的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，帶來的最直接的好處就是節(jié)約診療時間、避免重復(fù)醫(yī)療，這有助于醫(yī)務(wù)人員更好地進行疾病診療，還能幫助病人實現(xiàn)全生命周期的健康管理。而不統(tǒng)一的電子病例往往導(dǎo)致各家醫(yī)院重復(fù)建設(shè)、運維成本高，但醫(yī)院間、區(qū)域間共享互認難度大。由于電子病歷不互認，群眾到不同醫(yī)院就診時，資料需自帶或重錄，甚至重復(fù)檢查檢驗，不僅增加了群眾就醫(yī)負擔(dān)，更阻礙“雙向轉(zhuǎn)診”分級診療模式落地。
全國統(tǒng)一的醫(yī)院電子病歷還能夠推動醫(yī)學(xué)的進步。經(jīng)過患者授權(quán)后，利用這些數(shù)據(jù)就可以開展多中心大樣本量的臨床研究，推動疾病診療指南制定，推動醫(yī)學(xué)發(fā)展。統(tǒng)一病歷數(shù)據(jù)庫還可以為醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)分析帶來更大的潛力，研究人員可以更容易獲得疾病的發(fā)病率、地區(qū)分布等數(shù)據(jù)，有助于作出更精確的研究結(jié)果。
要知道，開展本土化的臨床研究往往依賴于高質(zhì)量的患者數(shù)據(jù)，但各自為戰(zhàn)的電子病歷系統(tǒng)制約了多中心、大樣本臨床研究，不僅影響日常科研協(xié)作，還影響公共衛(wèi)生應(yīng)急攻關(guān)。不要低估信息孤島的嚴重后果——這是橫亙在我國醫(yī)療行業(yè)信息化路上的一堵高墻。長期以來，公立醫(yī)療體系依然是我國健康服務(wù)體系的主體，這一領(lǐng)域的數(shù)據(jù)卻沒有得到充分利用，比如運用高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)開展創(chuàng)新藥品或醫(yī)療器械的研發(fā)，推動公立醫(yī)院臨床科研成果轉(zhuǎn)化等。
全國統(tǒng)一的電子病歷數(shù)據(jù)庫，也是遠程醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ)設(shè)施之一。有了統(tǒng)一病歷數(shù)據(jù)庫，就可能實現(xiàn)就近做醫(yī)學(xué)檢查，而由異地的醫(yī)療專家進行診斷等遠程醫(yī)療模式。這可能對緩解醫(yī)療資源失衡有一定的作用。
事實上，2009年以來，國家相關(guān)部委多次出臺文件促進電子病歷的普及。2010年4月，原衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，當(dāng)年12月又發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，對電子病歷的定義、基礎(chǔ)功能予以較詳盡的規(guī)定，并在22個省（區(qū)、市）開展電子病歷試點。自此之后，病歷逐步走向數(shù)字化電子化，也走向規(guī)范化標準化，提升了工作效率和信息流轉(zhuǎn)效率，讓患者在不同醫(yī)療機構(gòu)間的連續(xù)性診療成為可能。
2018年12月7日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》。《通知》要求，到2019年，所有三級醫(yī)院要達到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫(yī)院要達到分級評價4級以上，二級醫(yī)院要達到分級評價3級以上。評分3級要求要實現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫(yī)療信息，跨部門進行數(shù)據(jù)共享。評分4級則要求實現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息在全院范圍內(nèi)安全共享，實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。
2020年12月，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于深入推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“五個一”服務(wù)行動的通知》，要求全國二級以上醫(yī)院加快開展院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)信息互聯(lián)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，逐步實現(xiàn)覆蓋省域的信息互認。
有“量”難保“質(zhì)”？
從推行電子病歷到電子病歷共享，政策的努力獲得一定成效。
從現(xiàn)狀來看，當(dāng)前，在經(jīng)濟比較發(fā)達的地區(qū)，大多數(shù)醫(yī)院，包括縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都對診療信息進行了電子化，病歷、檢查結(jié)果等在本醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)了互通共享。因此，病人的各項檢查結(jié)果作出后，醫(yī)生就可以第一時間在電腦上看到，而不用像以前那樣要拿到實體的檢查報告才能進行下一步診療。醫(yī)生也可以看到病人之前在本院的診療信息，從而可以更全面地掌握病史，更好地進行診斷。
據(jù)國家衛(wèi)健委2022年2月的消息，國家全面健康信息平臺基本建成，7000多家二級以上公立醫(yī)院接入省統(tǒng)籌區(qū)域平臺，2200多家三級醫(yī)院初步實現(xiàn)院內(nèi)信息互通共享。當(dāng)然，這樣的局面還遠遠不夠。
現(xiàn)實是，發(fā)展了近10年后，電子病歷在中國醫(yī)院雖然有了“量”，卻還遠遠談不上“質(zhì)”。數(shù)據(jù)質(zhì)量低、應(yīng)用規(guī)模小、層級低、進展慢、不同省份之間數(shù)據(jù)割裂、安全規(guī)范欠缺等問題依然普遍存在。
而如果有全國統(tǒng)一互聯(lián)互通的電子病歷，醫(yī)生能夠看到病人的病史和過往的診療情況，會極大提高診療效率。這也是為什么在全國兩會期間，19位委員依然要聯(lián)名提案建議全國統(tǒng)一電子病歷的原因。
許可慰在今年的提案中指出，可以借鑒香港特區(qū)的經(jīng)驗，以政府為主導(dǎo)，在國家層面成立全國統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)機構(gòu)。目前，香港醫(yī)院管理局（醫(yī)管局）已建成統(tǒng)一的醫(yī)療信息系統(tǒng)，連接醫(yī)管局及其所屬的醫(yī)院、?？圃\所和政府衛(wèi)生署轄下的診所、非政府健康機構(gòu)及私立醫(yī)院，所有機構(gòu)都使用統(tǒng)一的CMS。
當(dāng)然，統(tǒng)一電子病歷也不是今年首次提出了，第十三屆全國政協(xié)經(jīng)濟委員會副主任畢井泉于2022年5月也撰文呼吁建立統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)。畢井泉表示：“現(xiàn)在，到醫(yī)院看過病的人，都有自己的病歷，但分散在就診過的各個醫(yī)院；絕大部分醫(yī)院也都有自己的信息化系統(tǒng)，在本院內(nèi)實現(xiàn)了電子病歷共享。問題是醫(yī)院之間的信息互不聯(lián)通，患者每到一個醫(yī)院看病，醫(yī)生要從頭問起，浪費了醫(yī)生時間，加劇了“看病難”的矛盾，導(dǎo)致很多的藥品浪費和重復(fù)檢查檢驗，既不方便患者，也浪費醫(yī)療資源。”
2022年12月22日，畢井泉在“北京大學(xué)全球健康發(fā)展論壇2022”上再度就建立全國統(tǒng)一電子病歷制度發(fā)聲。畢井泉稱，建立全國統(tǒng)一的居民電子病歷和醫(yī)生電子處方制度是利國利民的大好事，難點在于破除醫(yī)療機構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制，在于理順醫(yī)療服務(wù)價格；建立了統(tǒng)一病歷制度，也就建立起了統(tǒng)一電子處方制度。這項制度，不僅僅方便患者，提高醫(yī)療資源利用效率，而且可以減少醫(yī)生開處方差錯，對醫(yī)生是很好的保護。
但問題是，幾乎年年都被提及的統(tǒng)一電子病歷，為什么至今還沒有實現(xiàn)？
統(tǒng)一電子病歷還有多遠？
在人人都知道統(tǒng)一電子病歷的優(yōu)勢的情況下，為什么統(tǒng)一電子病歷還這么難實現(xiàn)？電子病歷難統(tǒng)一背后，其實是兩方面的阻力。
一方面，相關(guān)技術(shù)規(guī)范不夠標準化，很大程度上阻礙了統(tǒng)一電子病歷的建立。二十多年來，我國各地醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷等臨床醫(yī)療系統(tǒng)的信息化升級陸續(xù)啟動，但相關(guān)技術(shù)規(guī)范并沒有實現(xiàn)標準化，各地信息系統(tǒng)、信息標準不一致，接口各不相同，無法互聯(lián)互通。
我們都知道，醫(yī)院分為三甲醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等不同級別的醫(yī)院。這些醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備水平相差很大。單說統(tǒng)一醫(yī)院電子病歷這個事情，可能都很難實現(xiàn)。并且，如果患者此前是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)小醫(yī)院做的檢查，由于設(shè)備和技術(shù)的落后，大醫(yī)院和小醫(yī)院的檢查就很難做到“互認”，只能夠做到小醫(yī)院認大醫(yī)院的單方面認可。
當(dāng)然，解決技術(shù)規(guī)范問題，還需要國家的資金投入和技術(shù)的支持。以美國為例，2009年2月17日，奧巴馬簽署了《美國復(fù)蘇和再投資法案》（ARRA），其中有一個跟病歷電子化相關(guān)的HITECH法案（《衛(wèi)生信息技術(shù)促進經(jīng)濟和臨床健康法案》）。美國計劃投入270億美元，在全美推廣使用醫(yī)療信息技術(shù)。
為了促進醫(yī)生和醫(yī)院使用電子病歷系統(tǒng)，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）還有節(jié)奏地實施了電子病歷評價指標，采取“胡蘿卜加大棒”的獎罰并舉措施，從2015年開始，對于未能真正使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院和獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)生，在醫(yī)保支付時會進行處罰。在相關(guān)的政策出臺之后，經(jīng)過7年的努力，美國醫(yī)院中電子病歷模塊滲透率從12%提升至95%。
另一方面，統(tǒng)一電子病歷還需要面對各方利益協(xié)調(diào)的難點。其中，對醫(yī)院和醫(yī)生的知識產(chǎn)權(quán)保護，是首要考慮的問題。比如，有的大型三甲醫(yī)院認為，寫在電子病歷里面的診斷治療意見凝結(jié)著大科室、大專家?guī)资甑男难?，隨著大批量的電子病歷跨醫(yī)院共享，產(chǎn)權(quán)就成了難以解決的問題。此外，有的醫(yī)院習(xí)慣于靠“大處方”“大輸液”“大檢查”等過度醫(yī)療創(chuàng)收，未來一旦要認可其他醫(yī)院的電子病歷數(shù)據(jù)，就意味著會砍掉醫(yī)院一大塊收入。
對患者個人隱私的保護，是另一個存在爭議的問題。醫(yī)療健康信息是每個人最重要的隱私信息之一。在病歷分散在各醫(yī)院的情況下，每個醫(yī)院所保存的病人醫(yī)療信息是有限的，即使發(fā)生泄露，也只有一部分信息。而如果建成全國統(tǒng)一的電子病歷數(shù)據(jù)庫，一旦發(fā)生數(shù)據(jù)泄露，病人的所有醫(yī)療健康信息都將一覽無余。
現(xiàn)實就是，統(tǒng)一電子病歷是必然的，但也面臨著重重阻礙，想要真正實現(xiàn)電子病歷的統(tǒng)一，就要自上而下形成變革的合力，這樣來看，我們似乎離統(tǒng)一電子病歷還缺了一點決心。
